Адрес: 690091, г.Владивосток, ул.Пологая, 66, оф. 201-205
Режим работы: Пн-Чт с 8.40 до 17.00 Пт с 8.40 до 16.30
Отдел ОМС: (423) 220-89-38 Тел./факс: (423) 240-26-37

Меню

Новости

Режим работы компании
на майские праздники 29 апреля - 1 мая - выходные дни 2 , 3 , 4 , 5 мая - работаем в обычном режиме 6 , 7 , 8 , 9 мая - выходные дни


Контроль качества


КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,

КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

 .
 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определяются Статья 40. закона 29 ноября  2010  года N 326-ФЗ «об обязательном медицинском страховании в РФ»

 

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

 

О выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи

В АО СГ «Спасские ворота –М» филиал «Владивостокский» работает отдел по защите прав застрахованных граждан. Прием обращений и жалоб ведется ежедневно руководителем отдела и специалистами отдела в течение всего рабочего дня. Принимаются письменные и устные жалобы, в том числе по телефону (226-55-52). Устные обращения и жалобы рассматриваются в течение одного часа или одного дня, письменные обращения - в течение 30 дней. В отделе работает юрист, который по всем вопросам оказывает юридическую консультацию. По письменным  и устным обращениям специалистами отдела проводятся экспертизы качества оказания медицинской помощи, проводится анализ медицинской документации, проверяется организация работы лечебного учреждения. Для проведения экспертиз привлекаются  эксперты качества, доктора и кандидаты  медицинских наук , состоящие в реестре ТФОМС.

По обращениям застрахованных лиц выявляются следующие нарушения при предоставлении медицинской помощи – это недостаточная организация работы лечебного учреждения (трудности записи в поликлиниках к узким специалистам), взимание денежных средств за медицинские услуги, которые должны предоставляться по Программе государственных гарантий бесплатно, нарушение медицинскими работниками этики и деонтологии, ненадлежащее качество оказанной  медицинской помощи, необоснованный отказ в оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

 

Структура причин обоснованных жалоб граждан (%)

 

2009г.

2010г

2011г.

2012г.

Взимание денежных средств

24,7

27,4

13,7

9,0

Организация работы ЛПУ

41,5

34,8

43,7

44,8

Отказ в медицинской помощи по Программе ОМС

23,1

18,7

26,2

24,2

Качество медицинской помощи

5,3

13,3

12,5

17,8

Этика и деонтология

1,6

3,5

3,0

2,0

Лекарственное обеспечение

2,3

1,7

1,0

1,0

 

Из данной таблицы видно, что  на высоких цифрах остаются претензии по организации медицинской помощи в ЛПУ, увеличивается недовольство в оказании качества медицинской помощи. Есть претензии в нарушении этики и деонтологии медицинскими работниками при оказании медицинских услуг. Отмечается тенденция  в увеличении отказов в медицинской помощи по Программе обязательного медицинского страхования.

 Это связано с тем, что не решены в медицинских организациях  кадровые вопросы, низкая заработная плата у медицинского персонала, частая смена руководящих кадров.

                                  

% выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи по письменным жалобам

 

При проведении экспертиз качества медицинской помощи по жалобам застрахованных в 2012г. большой процент выявленных нарушений, что позволило признать жалобы обоснованными, в основном это  ненадлежащее оказание медицинской помощи.

 

 

О выявленных нарушениях страховая компания извещает застрахованного гражданина, а также руководителя медицинской организации, в  которой обнаружены недостатки, ставит в известность Департамент здравоохранения Приморского края.



  З
  а
  д
  а
  т
  ь

  в
  о
  п
  р
  о
  с